Assemblée Générale 2006-Fiche individuelle

ECPSM LES REQUINS -ANDENNE

Fiche Individuelle 

 

 

Nom :

 

Prénoms :

 

Date de naissance :

 

Lieu de naissance :

 

Adresse

Rue                                                                          n°

 

Code postal :                          Ville :

 

Téléphone :                   GSM :                      Fax :

 

E-Mail :

 

Date visite médicale :

 

EEG :   oui /non

 

Date ECG :

 

Brevets :         NB – * – ** – *** – **** – MC – MF – MN

 

N° de brevet :

 

Date * : 

Date ** : 

Date *** :

Date **** :

Date Secouriste plongeur :

Date MC :                             N° MC :

Date MF :                             N° MF : 

Date MN :                             N° MN : 

 

Brevets de spécialisation :

Date Plongeur Nitrox :                              N° Plongeur Nitrox :

Date de confirmation :

Date Moniteur Nitrox :                 &n
bsp;            N° Moniteur Nitrox :

Date Confirmation Moniteur Nitrox :           N° Moniteur Nitrox confirmé

 

Autres spécialités :